Formulaire de demande : auto - Assurances de l´M

Votre identité

Nom*

Prénom*

Société

A compléter si vous faite la demande en tant que personne morale

N° de TVA / entreprise

A compléter si vous faite la demande en tant que personne morale

Rue et N°*

Code postal*

Ville*

Téléphone ou GSM*

Adresse électronique*

Conducteur habituel

Le conducteur habituel

est le même que le demandeur

est une autre personne

Nom conducteur

Prénom conducteur

Date de naissance*

Sélectionnez la date ou tapez la directement au format jj-mm-aa (exemple : 20-05-89)

Date d'obtention du permis*

Sélectionnez la date ou tapez la directement au format jj-mm-aa (exemple : 20-05-89)

Profession*

Statut*

Autre

Situation d'assurance & sinistres

Déjà assuré?*

Oui

Non

Assureur actuel

5 ans sans sinistre?*

Oui

Non

Détails du ou des sinistres

Condamnation au retrait de permis?*

Oui

Non

Véhicule

Type*

Autre

Usage*

Privé et chemin du travail

Professionnel

Marque

Modèle*

Puissance en KW*

Carburant*

Sans titre

Date d'immatriculation*

Sélectionnez la date ou tapez la directement au format jj-mm-aa (exemple : 20-05-89)

Date d'achat*

Sélectionnez la date ou tapez la directement au format jj-mm-aa (exemple : 20-05-89)

Valeur catalogue

HTVA, avec options, sans les réductions. Au moins une des deux valeurs (catalogue et/ou facture) obligatoire

Valeur facture

TVAC, avec remises Au moins une des deux valeurs (catalogue et/ou facture) obligatoire

Véhicule stationné la nuit dans un garage ou carport (majorité du temps)*

Oui

Non

KM annuel*

Technologies & conducteurs

Autre éléments

Remorque de plus de 750 kg

Conducteur non habituel de moins de 23 ans

Garanties souhaitées

Sélectionnez les garanties souhaitées

RC (assurance de base obligatoire)

Omnium partielle (incendie, vol, bris de vitre, gibier, grêle)

Omnium complète

Assurance occupants

Protection juridique

Assistance véhicule uniquement

Assistance véhicule + famille

Autres remarques

Consultez les informations légales et nos règles concernant le RGPD

J'ai lu les conditions générales et les règles concernant le RGPD

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Véhicule

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